Nimrod
Yaklaşık on yıl önce, 2 Eylül 2006’da, kendilerini “Royal Air Force” olarak adlandıran, İngiltere Hava Kuvvetlerine ait bir Nimrod (XV230) istihbarat uçağı Kandahar bölgesi üzerinde (Afganistan) kazaya uğramış, meydana gelen bu kazada ondört kişiden oluşan uçuş-görev ekibi hayatını kaybetmişti…! (“Nimrod” adı, Nuh Peygamberin torunu (great-grandson of Noah) Nemrut’tan gelmekte…)
Kısaca, gerçekleştirilen bir havada-yakıt ikmalinden hemen sonra, bu uçakta yangın çıkmış ve uçak dakikalar sonra havada infilak etmişti…
Hawker Siddley Firması tarafından üretilen “Nimrod” tipi uçaklar, 1969 yılından itibaren hizmete alındıktan sonra, uzun yıllar istihbarat/taarruz (reconnaissance/strike) uçağı olarak kullanıldı…
Uçağın bomba bölümünde meydana gelen bir yakıt sızıntısı, uçağın içindeki sıcak hava borusuna temas edince yangın başladı… Pilotun uçağı en yakın hava meydanına indirme teşebbüsü, zaman yetersizliğinden, başarısız oldu… Uçak havada infilak etti…
Meydana gelen bu kaza yetkililer tarafından incelendi… Raporu yazıldı…Bu kazayla ilgili olarak, Oxfordshire savcı yardımcısı Andrew Waker tarafından, 23 Mayıs 2008’de basına yapılan açıklama “fazlasıyla çarpıcı”ydı…! “Bu uçak, kırk yıl kadar önce hizmete alınışından beri, hiçbir zaman “uçuşa elverişli” olamamıştı…! Nimrod’ların uçuşları derhal durdurulmalıydı…!
2007 yılın içinde, başka bir Nimrod’da, yakıt kaçağı meydana gelmesi üzerine (bu uçak yere başarıyla indirilebildi…), Nimrod’ların havada yakıt ikmali uygulamasına son verildi…
4 Aralık 2007 tarihinde açıklanan Kaza İnceleme Raporu’nda, meydana gelen yakıt sızıntısının Yedek İklimlendirme Sisteminin (Supplementary Conditioning Pack-SCP) 400 santigrad derece sıcaklığındaki hava borusuna temas etmesi sonunda yangının meydana geldiği açıklandı… Uçağın bu bölgesinde yangın söndürme sisteminin mevcut olmaması da, kazaya katkıda bulunan sebeplerdendi… Kısaca, Nimrod’un tasarımı emniyetsizdi…!
“Uçuş emniyeti” hususundaki endişelerin artması üzerine, gerekli modifikasyonların yapılabilmesi için, Nimrod’ların uçuşu 2009 yılında durduruldu…
Bu kaza üzerine soruşturma yapmakla görevlendirilen *Hakim Charles Haddon-Cave, raporunu tamamlamasından sonra, 28 Ekim 2009 tarihinde yaptığı açıklamada, başta İngiltere savunma Bakanlığı olmak üzere, uçağın tasarımı ve imalinde görev alan firmaları ciddi şekilde suçladı…
Haddon-Cave, ayrıca, Savunma Bakanlığında, 1998-2006 döneminde, bütçe kısıtlamalarının da etkisiyle, organizasyonel kültürdeki değişimi de eleştirdi… Bu arada, Savunma Bakanlığında, Hava Kuvvetlerinde ve Firmalarda görev yapan bazı kişiler de, görevlerini gerektiği gibi yapmamaları sebebiyle, şahsen suçlandı…!
Gerçekleştirilen kaza incelemesinde, bu gazanın “geliyorum deyen” bir kaza olduğu ortaya kondu… Bu uçağın yetersiz tasarımı ile uçağa 1960 yılından beri uygulanan modifikasyonlar, sızabilecek (olası) yakıtın sıcak hava borularıyla teması riskini doğurmuştu…! 1970-1980 döneminde meydana gelen yakıt kaçakları gözardı edilmişti…! Uçakların hizmetten alınma tarihleri sürekli ötelenmiş, belirli periyoddaki görev uçuşları sürekli artırılmış, bu durum da yaşlanma etkilerini artırmıştı…
Son olarak, bu tip uçağın “emniyet (safety case) yönetimi” imalatçısı firmaya devredilmiş (outsource), ortaya çıkan riskler, artan evrakların içinde gözden kaçmıştı …
Haddon-Cave’in belirlemesine göre, kuralları, standartları ve emniyet prosesleriyle, mevcut organizasyon “bizans” (byzantine) karmaşıklığındaydı… Bu karmaşıklık, birçok “kıdemli-yönetici”nin tapınağı haline gelmişti… Çözümden ziyade problem üretmekteydi…! Sistemdeki bu kadar çok değişiklik ve karmaşıklık “sorumluluk” ve “izlenebilirliğin / denetlenebilirliğin” sulandırılmasına yol açmaktaydı… Savunma Bakanlığında, emniyetle/emniyet-ilişkili konularla ilgilenen komisyonların/alt komisyonların sayısı Birleşmiş Milletler’dekinden daha fazlaydı…! “Üst”lere “duymalarını istedikleri düşünülen şeyler” söylenmekteydi…!
…
Haddon-Cave, raporunda, başka şeyler de söylemiş…!
Mesela, “sorgulayabilen bir kültür”ün (questioning culture) eksikliğine de dikkati çekmiş…
*
Nimrod XV230 kazası, “Sistem Mühendisliği” ve “Uçuş Emniyeti” sahalarında okutulacak bir ders niteliğinde…
Meraklısına duyurulur…
(*Yetkilinin kimliği/makamı için orijinal kaynağa bakılabilir.)
Yararlanılan Kaynaklar:
https://en.wikipedia.org/wiki/2006_Royal_Air_Force_Nimrod_crash
