Kaza yeri.
Aviationweek.com’da 25 Kasım 2016 tarihinde yayımlanan bir yazıda bu hikaye özetlendi…!
British Aerospace’e ait bir uçak (ExecuFlight, Flight 1526), 10 kasım 2015 tarihinde, Fulton International Airport’a ( Akron, OHİO, ABD) yaklaşması esnasında stol (stall) olarak yakındaki binalara çarpmış ve uçaktaki dokuz kişinin tamamı hayatını kaybetmişti…
Kaza inceleme raporunda, bu kazaya pilotların uçağın piste yaklaşmasınında “ uçuş yönetimi” (mismanagement of the approach) hatası yaptıkları, firmanın Standart Operasyonek Kullanım Prosedürlerine uymadıkları vurgulandı… Pilotlar, pisti görebilmek için, fazla alçalmışlardı…
Raporda, “ExecuFlight” formasının da standartlara uyumdan pilotların izlenmesine kadar, birçok hususta hatalı davrandığı da , ayrıca, vurgulanmıştı… ABD’nin Havacılık Otoritesi “FAA”de, bu gibi uçuş firmalarını yeterince denetlemediği için kusurlu bulunmuştu…!
Kaptan pilotun toplamda, 6170 saatlik , yardımcı pilotun ise toplamda 4382 saatlik uçuş tecrübesi mevcuttu…!
Yardımcı pilot daha önce çalıştığı firmada aldığı eğitimlerde bazı öğrenme güçlükleri yaşamış, işten çıkarılmış, ancak, bu durumu yansıtan belge, kaza inceleme heyetine sunulmamıştı…!
Yapılan incelemede, gerek ExecuFlight firmasında verilen eğitimlerde ve gerekse pilotlar arasında “Ekip Kaynak Yönetimi” (Crew Resource Management-CRM) hususunda yetersizlikler olduğu belirlendi… Pilotlar, iniş planlama brifingini yeterli bir şekilde yapmamıştı…!
Uçağın inşini gerçekleştiren yardımcı pilot, hızı tehlikeli bir şekilde düşürünce, Kaptan Pilot kumandayı ele almamış veya pas geçme talimatı (cal for a missed approach) vermemişti…
Uçağı kullanan pilot, flapların açılmasıyla birlikte artan sürüklemeyi dengeleyebilmek için uçağın hücüm açısı / motor itkisi ayarını gerektiği gibi yapamamıştı… (Bu sırada, kısıtlı bir görüş ortamında iniş yapmaktaydılar ve dikkatlerini “pisti görmeye” vermiş olmalılar…!)
Sonuç olarak, uçak “stol” oldu… uçabilme yeteneğini kaybetti…!
NTSB, Kaza İnceleme Raporunda FAA Part 135 kurallarına göre işletilen havayollarında, Pilotlar için, “Operasyonel Uçuş Verisi İzleme Programları” nın (operational flight data monitoring programs) etkin bir şekilde uygulanması gerektiğini hatırlattı… Havayolu Firmaları, bu program sayesinde, pilotların Standart Operasyonel Kullanım Usullarınden (SOP) sapmaları kolayca izlenebilecekti…
Kaza İnceleme Heyetinin başka bir bulgusu, Pilotların kalkıştan önce, uçağın ağırlık-denge durumunu yakından izlemedikleri ve bu konuda hatalı tahminde bulunduklarıydı…!
FAA’in bu havayolu firmasında gerçekleştirdiği denetlemeler de NTSB tarafından yetersiz bulundu…!
NTSB, FAA’a, FAR Part 135 kapsamında yolcu taşıyan tüm uçaklara “Uçuş Verisi izleme Programı” verisini de depolayacak “Uçuş Verisi kaydedicisi” (Flight data Recorder) takılmasını ve “Emniyet Yönetimi Sistemi” (SMS) tesisini önerdi…
NTSB görevini yapmış görünüyor…
Yine de, “iş insanda bitiyor”…
Göründüğü kadarıyla, “uçuş tecrübesi” kazaları önlemede tek başına yetmiyor…!
Yararlanılan Kaynaklar:
https://www.youtube.com/watch?v=j9y2ZkDhzcs
