“Air  Europa” Boeing 737 kazası neden meydana gelmişti…? (Why “Air  Europa” Boeing 737  (Flight UX-911) had occured…?)) kazası  neden  meydana  gelmişti…? ( Why  Air  Europa  accident   had  occured…?)

İnişte motor  hasarı

Air  Europa  işletmesine  ait  bir  Boeing  737, Katoviçe  Havaalanına  28  Ekim  2007  tarihinde  ve görüşün  oldukça  kısıtlı  olduğu, sisli  bir  havada   inişi  esnasında, pistten  870  metre  önce  yere  temas  ederek,  hasarlanmıştı…

Beyrut’tan Katoviçe’ye (Katowice, Polonya)   giden  ve içinde 122  kişi  bulunan  bu  uçak, yere  pistbaşından  önce  teması  sebebiyle kısmen  hasarlanmış, uçuş  ekibi  ve  yolculardan  yaralanan  olmamıştı…

Simon  Hradecky’in  “avherald.com”da 22 Aralık  2017  tarihinde  yayımlanan  habere  göre,  meydana  gelen  bu  kazanın  inceleme  raporu   yayımlandı…

Bu  raporda,  bu kazanın pilotların “dengeli  bir  iniş”i  (stabilized  approach) gerçekleştiremeyeceklerinin  anlaşıldığı  bir  durumda, pas  geçmeyip  inişe  devam  etmeleri  sebebiyle  meydana  geldiği  vurgulandı…

Yine  bu  rapora  göre, pilotlar:

• Kokpittte yeterli  iletişimi  sağlayamamış,
• Piste son  yaklaşmayı mevcut  prosedürlere  göre  gerçekleştirememiş,
• GPWS (Ground Proximity Warnin System) sisteminin  ikazlarını  dikkate  almamış,
• “ILS CAT I”  kabiliyeti (sistemi)  olan  Havaalanına  otopilot  devrede  iken  iniş  yapmış…!

Kaza/Hasarlı-İniş  esnasında  uçağı bu  tipte  2000  saatlik  uçuşu (toplamda 5000  saat)  Yardımcı  Pilot (First  Officer)  kullanmakta… Gözetmen  pozisyonundaki  Kaptan  Pilotun   toplamda 15000  saat,  bu  tipte 5000  saatlik  uçuşu  mevcut… Her  iki  pilotun  da  CATII / CATIII operasyon   sertifikası    mevcut…Üçüncü  kişi  olarak, 15000  saatlik  uçuş  tecrübesi  olan ve  uçakta  Komutan  Pilot (pilot in command ) olarak  görevli, bir  öğretmen  pilot  da  mevcut… (Fazlasıyla  tecrübeli  bir  uçuş  ekibi…!)

Mevcut kurallara  göre, “iniş  için  karar  yüksekliği”ne  (decision  height) gelindiğinde  kumandayı  Kaptan  Pilotun devralması, Yardımcı  Pilotun  da  “gözetici”  (pilot monitoring) rolünü  üslenmesi  gerekmekte…

Ekip, inişte  uçağın limitlerin  yukarısında  kaldığının  farkında… GPWS’den “alçalma  hızı yüksek” (sink  rate) ikazı da  alınmakta… Ancak,  uçağın yüksek  hızlı  alçalması  da  devam  etmekte…!

Uçak  ilk  olarak,  pistin  ön-ilerisindeki  “yaklaşma”  ışığı”  direğine  çarpıyor… Uçak    yerden bir  metre  kadar  yukarıdayken, yere  temastan  bir  saniye  önce, pistbaşının    fazlasıyla  uzakta  olduğunu  gören  pilot  “Oh  my  God”  diyor…!

Kırılan  yaklaşma  ışıkları

Uçak, 144 KCAS  hız  ve  6 derece  burun  yukarı  pozisyonda, toprak  araziye,  iniş  takımlarıyla  temas  ediyor…Takiben  zıplayan  uçak, iki  defa  daha  sıçradıktan  sonra, yere  dördüncü  temasında  piste  ulaşıyor… Yine  de  Pilot,   uçağı  park  yerine  götürmeyi  başarıyor…!

Bu  arada, taksi  esnasında,  Pilotla  Kule  arasındaki  konuşma dikkate  değer…:

Pilot, Kuleye  şöyle  diyor…: “Piste  yaklaşma ışıklarını  kırdık  galiba…  Başka  şeyler  de  oldu…”

Bu  arada  söze  “Öğretmen” (Instructor  Pilot)  giriyor… ve,  Kaptan  Pilota  “bekle,  bekle,  bekle” (yani, “kapa  çeneni”)  ikazı  yapıyor…!

Hava  da  yeterince  sisli  olduğu  için, Kuledekiler  neyin  olup  bittiğini  henüz  anlayamıyor…

Rapora  göre, sisli  havada  görüş gereken  minimum  mesafenin  altında… Ancak,  pilotlar başka  daha  uygun  bir  meydana  yönelmeyi düşünmemiş / tercih  etmemiş… Kaptan  Pilotun  bu  kararında, ilave  yakıt  harcama  kaygısı  etkili  olmuş  görünüyor… Ancak,  yine  bu  rapora  göre, uçağın  yedek  meydana  uçuşu  için  depolarında  yeterli yakıt  mevcut…!

Yapılan  incelemede, piste  süzülüş  hattının  fazla  yukarısında  yaklaşan  uçağın, yere  ilk  temastan 17  saniye  önce, süzülüş  hattını  kestiği, daha  sonra  da  bu  hattın  aşağısına  indiği  belirlenmiş… Tabi, yüksek  alçalma  hızı  sebebiyle…!

Diğer  detaylar  raporda  mevcut…  Meraklısı  İnternettten  erişip,  okuyabilir…

Raporda  net olarak  vurgulanan  bir  husus, bu  kadar tecrübeli  bir  ekibin kokpit  içi  iletişimi ( CRM-Crew Resource  Management) yeterince yapmaması…

Bu  sıkıntı,  uçağın  pist  üzerinde  durdurulmasından  sonra  da  devam  etmiş…!

 

Yararlanılan  Kaynaklar:

http://avherald.com/h?article=4b2a7cd7&opt=2816

http://mib.gov.pl/files/0/1797511/466ang.pdf