Etiyopya  uçak  kazası…neden  meydana  geldi (2)…? (Why  Ethiopian Airlines  accident  happened…?)

(Kaynak: nytimes.com)

Güncelleme: 8.4.2018

http://www.ecaa.gov.et/documents/20435/0/Preliminary+Report+B737-800MAX+%2C%28ET-AVJ%29.pdf/4c65422d-5e4f-4689-9c58-d7af1ee17f3e

Hücum  Açısı değişimi (kırmızı: hatalı  veri)

(Kaynak: nytimes.com)

Uçuş  yüksekliği  değişimi

(Kaynak: nytimes.com)

Bu  sitede  daha  önce  duyurulduğu  gibi, Etiyopya  Havayollarına  ait  bir  Boeing 737 Max  tipi  uçak (Flight 302), 10  Mart 2019’da  kazaya  uğramıştı. Meydana  gelen  bu  kazada,  uçakta  bulunan  yolcular  ve  uçuş  ekibinin  tamamı (157  kişi)  hayatını  kaybetmişti.

Bu  kazanın,  aynı  tip  başka  bir  uçakta,   Ekim  2019’da, Endonezya’da   meydana  gelen  kazayla  büyük  benzerlik  taşıması, projektörlerin  bu  kazaya  yöneltilmesine sebep  oldu. Uçakta  mevcut MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) kusurlu  görünüyordu.

Her iki  uçakta  da, kalkıştan  kısa  bir  süre  sonra, kumanda  ilişkili  sistem  problemleri  yaşanmıştı. Lion  Air  kaza  incelemesinden  elde  edilen  veriler  bunu  göstermekteydi. Son  kaza  incelemesinden  de, (incelemeler  henüz  başlangıç aşamasında  olsa  da) elde  edilen  veriler  bu  yöndeydi.

Çin  ve  diğer  bazı  ülkeler, kazaya  uğrayan  Boeing 737 Max  tipi  uçakların  uçuşlarını  hemen  durdururken, diğer  kullanıcılar, envanterindeki  bu  tip  uçakların  uçuşunu peyderpey  durdurdu.

Pek  gönüllü  olamasa  da, ABD  de  sonunda ‘uçuşu  durduranlar’  kervanına  katıldı !

Bu  son  kaza  incelemesinin  ‘Ön  Raporu’    bu  hafta  yayımlanacak. Bu  rapordan  sızan  bazı  bilgilere  göre:

  • Bu uçakta, gerçekten,  bir  ‘uçuş  kumandası’  arızası  yaşandı.
  • Pilotlar, ellerindeki ‘acil durumda  uçağı  kullanma  prosedürüne’  harfiyen  uydularsa  da, uçağa  kumanda  etmeyi (dalıştan  çıkarmayı)  başaramadılar; uçağa  kumanda  etmek  mümkün  olamadı !
  • Üretici firma  Boeing’in, bu  uçaklar  için  geliştirdiği ‘stol-önleme’ (anti-stall)  sisteminde yaşanabilecek  herhangi  bir  problemin, pilotların ‘acil  durum  kontrol  listesini’ (emergency  procedures  checklist) uygulayarak giderilebileceği  hususundaki güveni  tamdı !
  • Ancak, kısa  aralıkla  yaşanan  bu  iki ölümcül-kaza  farklı  bir  istikamet  göstermekteydi !
  • Bu kapsamda, ABD Havacılık  Sertifikasyon  Otoritesinin (FAA) uçak  sertifikasyonundaki  rolü  ve  etkinliği  de  projektörleri  üzerine  çekmişti !
  • İlk bulgulardan, uçağın  şüpheli  sistemi  devreden  çıkarılsa (elektriği  kesilse) da uçuşa  müdahaleye  devam  ettiği  anlaşıldı. (Göründüğü  kadarıyla, kontrol listesi  prosedürü  arızalı  sistemi  devreden  çıkarmaya  yetmiyordu !)
  • Arızalı / hatalı sistem, üç  dakikalık  sürede  ve pilot  müdahalesine  rağmen, uçağı  birden  fazla  defa  dalışa  geçirmiş !
  • Uçuş hızına  bağlı  olarak, artan  uçuş  yükleri  sebebiyle, pilotların  uçağa elle  kumandası yeterli  olamamış.
  • Uçağın ‘hücum açısını’ ölçen  iki  sensörden  (AoA  sensörü) biri, ani  olarak, aşırı  değerler  algılamaya (sisteme  veri  göndermeye)  başlamış. Mevcut  sistem  de, tasarımı  gereği, uçağın  burnunun  tehlikeli  bir  şekilde kalktığını  varsayarak, uçağa  ‘burun  aşağı’  kumanda  vermeye  başlamış. Uçağın  stol  olmasını  (hızının  uçabilirlik  seviyesinin  altına  düşmesini) önlemek  için.

Uçuşu  durdurulan  uçakların uçuşa  tekrar  başlayabilmeleri  için, Üretici  firmanın  yazılım  düzeltme (emniyet  seviyesini yükseltme)  çalışmaları  halen  devam  etmekte. Takiben, pilotlara  da-herhalde-sil  baştan  bir MCAS  eğitimi  de  verilecek; verilmesi zorunlu  kılınacaktır.

Önceki  yazımızda  da  vurguladığımız  gibi, takiben,  gerek  Üretici  Firmanın  ve  gerekse  FAA’in  başını  ağrıtacak  bir  dizi sorgulama (ve  dava  süreci)  de  yaşanacaktır. (Bunların  bir  kısmı  başlatılmış  durumda.)

Lion  Air  kazasından  sonra, Kasım 2019’da, Üretici  Firma, MCAS-ilişkili  ‘acil  durum prosedürleri’ni  geliştirerek  kullanıcıya  ulaştırmıştı. Ancak, birçok  kullanıcı  firmada bu  tip  uçak  simülatörü mevcut  olmadığından, pilotların  geliştirilen  bu  prosedürü test  imkanı  bulamadığı söylenmekte !

*

Kaza  incelemesi  henüz  devam  ederken  bu  bilgileri  nasıl  elde  etmekteyiz. Şüphesiz, özgür  dünya  ve  ‘haysiyet  sahibi  insanlar’  sayesinde !

Diğer  sistem  kazaları  da  dahil  olmak  üzere, uçak  kazalarının  önlenebilmesi ‘toplumsal  bilincin’ geliştirilmesine  bağlı. Toplum  ‘meraklı  ve  sorgulayıcı’  olabildiği  sürece bu  sahada  gelişme  kaydedilebilir.

‘Kırılan  kolu  yen  içinde  saklamaya  meyilli’  zihniyetler, havacılıkta  emniyetin  önemini anlayamayanlar, insan  hayatını  kazanılacak  paradan  sonraki  sırada  görenler, sadece,  yeni  kazalar  için  ortam  hazırlarlar.

Biz,  bunu  hatırlatmaya  devam  edeceğiz…!

 

Yararlanılan  Kaynaklar:

https://www.nytimes.com/2019/04/04/business/boeing-ethiopian-airlines-crash-report.html

https://edition.cnn.com/africa/live-news/ethiopian-airlines-black-box-report/index.html

(Günün Seçimi)