Bu  havacılık  olayı  11 Kasım  2018’de  meydana  gelmişti.

Air  Astana  Havayollarına  ait  bir Embraer ERJ-190, KC-1388  uçuş  numarasıyla, Alverca’dan  (Portekiz) Minsk’e (Balerus) uçuş  için  kalkışı  takiben, bir  kumanda  problemi  yaşadı. Pilotlar   otopilotu  devreye  alamadılar. Ayrıca, kanatlarda titreşim  oluştu. Uçak  birkaç  defa  anormal  duruma  girdi…  Bu  zor  durumu  yaşayan  pilotlar  okyanusa  mecburi  inişi  dahi  düşündüler.

Burada  ilginç  olan  bir  husus, uçaktaki  arıza  kayıt  sisteminin, uçağın  anormal  pozisyon  ikazının  dışında,  herhangi  bir  arıza  ikazı  ve  kaydı  yapmamış  olmasıydı!

Pilotlar  ve  uçaktaki  teknisyenlerin  yaptığı  durum  değerlendirmesi  sonunda, Uçuş  Kontrol  Modülü (Flight Control  Module) devreden  çıkarılarak  ve  minimum  eleron  kumandasıyla  uçuş  güçlükle  sürdürülebildi.

Bu  uçuşa  destek  olarak  havalanan iki  muharip  uçağın  ve  Hava  Trafik  Kontrolun  yardımıyla, Beja (Portekiz)  havaalanına, üçüncü  denemeden  sonra  iniş  gerçekleştirilebildi.  Bu  tarihte  bilinen  husus, uçağa  bu  uçuştan  önce Alverca’da  bir  bakım  uygulanmış  olmasıydı. Dolayısıyla, bu  bakım  işlemi şüpheli  durumdaydı !

Portekiz  Sivil  Havacılık  Otoritesi (GPIAA), meydana  gelen  bu  ‘olay’ın ön- inceleme  raporunu yayımladı.

GPIAA, gerçekleştirdiği  incelemeden  sonra, 31 Mayıs 2019’da  yayımladığı  raporunda, yaşanan  bu  ‘olayı’   bir  ‘kaza’  olarak  niteledi !

Bu  noktada  kısa  bir  bilgi: Uçağın uzunlama (x)  ekseni  etrafındaki  hareketi (yatışı) eleron  kumandasıyla  sağlanır. Pilot  kumandasına  ilave  olarak, otopilot  sistemi  de  eleronlara (otomatik  uçuşta) kumanda edebilir. Kanatların  üzerinde  mevcut  olan  ve sadece  yukarıya  doğru  açılabilen kumanda  yüzeyleri (spoiler)  de, eleronların etkisini  destekleyici  yönde  kullanılır.

Uçak  üzerinde  gerçekleştirilen fiziki  incelemede  her  iki  kanatta  da, eleron  kumanda  kablolarının  hatalı  şekilde yerleştirildiği  belirlendi. Bakım  tesisinde, 190-57-0038  numaralı  (modifikasyonu gerektiren)  Servis  Bülteni’nin uygulanması  esnasında, eleron  kablolarında oluşan  bu  hatalı  yerleştirme  farkedilememişti.

Hatalı  yerleştirilen  kablo (kırmızı).

(Kaynak: GPIAA  Raporu)

Bu  hatalı  durum, uçağa  uygulanan  bakım işlemleri sonunda  da  belirlenmemişti ! (Bakım  işlemlerinden  sonra  ve  uçuştan  önce, uçağın  kumanda  sisteminin normal  şekilde  çalıştığının (hareketler  yaptığının)  kontrolu, gerçekleştirilmesi  gereken,  standart  bir  işlemdir.

Uçak  üzerinde  gerçekleştirilen incelemelerle, kanatlarda  ve  gövdede hasar  belirlenmesi  üzerine, (ICAO  Annex 13  önersine  de  uyularak) yaşanan  bu  ‘olay’ın  sınıfı  değiştirilerek, bir    ‘kaza’  olarak  yeniden  sınıflanır.

Uçaklarda, uçuştan  önce  yakalanamayan, hatalı  montaj  olaylarıyla-sıkça  olmasa  da- zaman zaman  karşılaşılmakta. Bunlardan  biri  GLOBAL 5000’de  yaşanan ‘Spoiler Tersliği’  olayıydı. Lufthansa Bombardier Aviation Services (LBAS, Berlin’de  bakımı  yapılan  uçak, test uçuşunda yaşadığı  uçuş  kumanda  tersliği  sebebiyle, 16 Nisan 201)’da, hasarlı  bir  iniş  gerçekleştirmişti.

Şüphesiz, hiç  unutamayacağımız  başka  bir  kaza, 18  mayıs 2001’de  bizde  meydana  gelen  CN-235  kazası…!  Bu  kazaya  da, uçağa  hatalı  pozisyonda  takılan  ve  yer  kontrollarında  farkedilemeyen  bir   parça sebep  olmuştu !  Tabi,  bu, ‘sözün  gelişi’…

Kazalara ‘parçalar’  sebep  olmaz; insanlar  sebep  olur…  bir  şekilde !

Hatalı (birbirinin  yerine  kullanılmaya  ortam  hazırlayan) tasarım, eksik-hatalı  dokümantasyon,  hatalı  montaj, montaj  sonrası-uçuş  öncesi  kontrol  eksikliği; eğitim-yönlendirme  eksikliği… ne  derseniz  deyin…

‘Zirve  yapmış’  egoların  körüklendiği  ortamlarda hatalar  da  yapıldı, kazalar  da  oldu…  halen  de  olmakta !

Nereden  mi  başlamalısınız ?

‘Ego  balonu’nu  söndürmekten…!

 

 

Yararlanılan  Kaynaklar:

http://avherald.com/h?article=4c04438e&opt=0

https://www.tellerreport.com/news/–crash-landing-of-a-government-jet–evidence-of-maintenance-errors-by-lufthansa-subsidiary-.BkLqV2xo4.html