Saratov  Havayolları  (Flight 703) An-148  kaza  inceleme  raporu  yayımlandı. (An-148  accident  investigation report is  issued.) 

An-148

Bu  kaza, 11 Şubat 2018’de,  Moskova  Havaalanından  kalkıştan  hemen  sonra   meydana  gelmişti. Avherald.com’da  ve  diğer  kaynaklarda 28  Haziran 2019’da  yayımlanan (güncellenen)  habere  göre, Rusya’nın Uçak  kazalarını İnceleme  Kurulu (MAK) bu  kazaya  yönelik  incelemelerini  sonuçlandırarak,  Kaza İnceleme  Sonuç  Raporunu (Rusça !) yayımladı.

Kaynak  haber  sitesinde  de  vurgulandığı  üzere, IAC (MAK; The Interstate Aviation Committee)  bu  incelemeyi nisbeten  kısa  bir  sürede  tamamlamış  oldu. Ancak, hazırlanan  raporun-sadece-Rusça  olarak  yayımlanması  şık  bir  hareket  değildi !  Pekâlâ,  Rusça’nın  yanında  İngilizcesi  de  yayımlanabilirdi. Rusya, sanki, ‘kırık  kolu  yen  içinde  tutmaya  çalışmıştı’ ! (Temel  havacılık  prensipleriyle ve  ICAO  Annex 13’te  öngörülen ‘uçuş  emniyeti  bilgisinin  paylaşımı’  prensibiyle   pek  bağdaşmayacak  bir  tutum !)

MAK,  gerçekleştirdiği  bu  incelemede, meydana  gelen  bu  kazaya ‘pilot  hatası’nın  sebep  olduğu  sonucuna  varmış. Pilotlar,  ‘Hava  Hızı Ölçme  Sistemindeki’  propların  buzlanmasını-önleme  amacıyla  mevcut  olan ısıtıcılarını  uçağın  kalkışından  önce  açmayı  unutmuş !!! (Bu  olay, 17 Şubat 1993’te  Ankara’da  meydana  gelen  Org. E.  Bitlis  uçak  kazasını  hatırlattı.)

Uçuş  Veri  Kaydedicisinden sağlanan  uçuş  verisi.

Çalıştırılması  unutulan ısıtıcı  sebebiyle  buzlanan  sistem  uçağın  uçuş (hava)  hızının  hatalı  olarak, olduğundan  düşük  değerlerde  okunmasına yol  açmış, takiben, pilotların  hatalı (hızı  artırmak  amacıyla dalış) kumandası  sonunda  uçak  yüksek  hızla  yere  çarpmış.

Bu  raporda, önceki  uçuşta  yaşanan  bir  gecikme  sebebiyle, pilotların son  kalkışta  acele  etmiş  olduklarına  da  dikkat  çekilmiş. (Uçuşlarında  acele  ettiren  yöneticilere  ve  acele  eden  pilotların  dikkatine  sunulur !)

Yine  bu  raporda, Saratov  Airlines  firmasındaki ‘Emniyet  Yönetimi  Sistemi’  eksikliğine  ve  Rusya  Sivil  Havacılık  Otoritesinin  pilot eğitimlerinin  her  seviyesinde, yerine  getirmesi  gereken  ‘nezaretteki’ (oversight) yetersizliğe  de  dikkat  çekilmiş.(Pilot  kalifikasyon  gereklerini  tam  olarak  karşılayamayan  pilotlara  da  ‘Pilot  Lisansı’nın  verilebildiği  belirlenmiş !)

Meydana  gelen  bu  kazada, uçaktaki  65  yolcuya  ilave  olarak, uçuş  ekibindeki  altı  kişi  de  hayatını  kaybetmişti. Meydana  gelen  bu  kazadan  sonra, Rusya’nın  Sivil  Havacılık  Otoritesi  Rosaviatsia, Saratov  Airlines’in Hava  Aracı  İşletme  Sertifikasını  askıya  alarak,  uçuşlarını  durdurmuştu.

Atmosfer  şartlarının  görerek  uçuş  için  uygun  olmadığı  bu  son  uçuşta, Pito-Statik  Sistemde  kullanılan  üç  adet probun  tamamının  buzlanması  sebebiyle, sistemin  ürettiği  hatalı (hız) değerleri, başta  pilotlar  olmak  üzere, bu  veriyi  kullanan  sistemlerin  de yanılmasına  yol  açtı.

Pilotların,  uçağın  kalkışından  önce, kontrol / eylem  listesini (Before Takeoff  Checklist)   birebir  izlememiş  ve  gereğini yapmamış  olmaları  bu  hatanın  oluşmasına  yol  açmıştı.

Pilotlar, Arıza  İkaz  Sisteminin (emergency and warning messages on the electronic indication and alarm system-KISS), ‘Pito Proplarının  Isıtması Yok (Açılmamış)’   üç  farklı   ikazına  rağmen, uçağın  kalkışına  devam  ettikleri  belirlendi.

Hava  Hızı  Göstergelerinin  farklı  değer  göstermesi  (SPEED  DISAGREE)  durumunda   pilotların  nasıl  hareket  edeceği  hususlarında, teorik  ve  simülatör  eğitimlerinin  yanında  pilot  el  kitabındaki /kontrol  listesindeki  talimatların  da  yetersiz  olduğu  belirlendi.

Avherald.com’da, Kaza  İnceleme  Raporunda  yer  alan  birçok  başka  bulguya  daha  dikkat  çekilmiş.

 

Yararlanılan Kaynaklar:

http://avherald.com/h?article=4b4cb236/0000&opt=0

http://www.rusaviainsider.com/pilot-error-caused-saratov-airlines-148-crash-investigation/

https://mak-iac.org/upload/iblock/fbc/report_ra-61704.pdf (Rusça !)