İmalatçının  sorumluluğu  gizlenebilir… (mi ?) (Can manufacturers  responsibility  get buried …?)

(Kaynak: New York  Times)

New  York  Times’te  yayımlanan  bir  habere  göre…evet !

Kaza 25  Şubat 2009’da  meydana  gelmiş, THY’nin  bir  Boeing-737 NG  tipi  uçağı (Flight 1951),  128  yolcusuyla, İstanbul-Amsterdam uçuşunun  sonunda, Amsterdam  (Hollanda)  Havaalanına  inişi  esnasında  kaza  geçirmişti. Bu  kazada, üç  pilot  ile  beş  yolcu ve  bir  kabin  görevlisi   hayatını  kaybetmişti.

Meydana  gelen  bu kazadan  sonra, yetkililer: ‘Benim  pilotlarım  iyi (eğitimli), benim  uçağım  bakımlı, benim  tasarımım  güvenilir;…’ açıklaması  yapmıştı. Pilot  Derneği /Sendikası  da  bu  söylemlere  dahildi…!

O  tarihte  gerçekleştirilen  incelemeler  sonunda, uçağın  yükseklik ölçen sensörü-ilişkili  arızanın   da  katkısıyla,  uçağın Gaz Kolu  Kumanda  Sisteminde (Auto Throttle) , tetiklenen  ‘otomatik-gaz  kesme (motor  devrini  düşürme)’ kumandası  sonunda, aniden  hız  kaybeden  uçağın yere  (pistin  önündeki bir  tarlaya) planlanandan  daha  erken  teması  (çarpması) sonunda  bu  kazanın  meydana  geldiği açıklanmıştı.

*

Chris  Hamby  tarafından, New York  Times’te,  20  Ocak 2020’de  yayımlanan  bir  haberde, bu kazanın  incelenmesi  esnasında  bazı  gerçeklerin  gizlenmiş  olduğu  ileri  sürüldü.

Öncelikle  belirtelim,  bu  kaza, kazanın  meydana  geldiği  ülke  olan  Hollanda  Sivil  Havacılık  Yetkililerinin ana  sorumluluğunda  incelenmiş, uçağın  imalatçısı  olarak  Boeing  ve  ABD  Sivil  Havacılık  Yetkilileri  ve  Fransa Yetkilileri  ile  Kullanıcısı  olarak   Ülkemiz   Yetkilileri  de  bu  inceleme  çalışmalarına  katılmıştı.

NYT’deki  haberde, Hollandalı  Yetkililerin, uçaktaki  otomatik  sistemin arızalanmasından  sonra, ‘pilotların yeterince  ani  reaksiyon  gösteremedikleri’ konusuna  odaklanarak, pilotları  suçladıkları, uçağın  uçuş  kumanda  sistemi  tasarımında bazı  eksiklikleri  göz  ardı  ettikleri  iddia  edildi.

Bu  habere  göre, ‘gerçekte, kazaya  yol  açan  hata  sadece  pilotlarda  değildi. İmalatçının riskli  tasarım  seçenekleri  kullanması, hatalı  emniyet  analizleri, değerlendirmeleri (safety  assessments)’ de  bu  kazada  katkıda  bulunmuştu.

Ancak, ‘Hollanda Emniyet  Kurulu (Duch  Safety  Board)   Kaza  İnceleme  raporunda,  imalatçıya  yönelmesi  gereken eleştirileri  ya gözardı  etmiş,  ya  da, raporunda  hafifleterek ifade  etmişti’.  Belgeler  ve  yüz-yüze  görüşme  tutanakları  bunu  göstermekteydi.

Meydana  gelen  bu  kazanın  üzerinden  on  yıl  geçtikten  sonra, NYT, daha  önce  ‘gizli’  statüde  olan  ve  erişilemeyen  bazı  belgelere  erişip, inceledikten / incelettikten  sonra  bu  haberi  yapma  ihtiyacı  duymuş !  (Aynen,  bizim  Basınımız (!)  gibi…)

NYT’daki  haberde, 2009  yılındaki  kazanın son  birbuçuk  yılda  meydana  gelen iki  (Endonezya, Etiyopya) Boeing-737 MAX  kazasıyla, çarpıcı  bir  şekilde, ilişkili  olduğu  ileri  sürüldü.

Haberde, 2009’da  kaza  geçiren  (NG) uçakta  ve  son  iki kazaya  konu  olan  MAX tipi  uçaklarda, ‘tek  bir  sensör  arızasının’ sistemlerin hatalı kumanda  üretmesine  sebep  olduğu söylendi. (Uçak  tasarımında,  meydana  gelebilecek  herhangi  bir-bağımsız-(single) hatanın / aksaklığın / arızanın ölümcül (chatastrophic)  bir emniyetsizliğe  yol  açmamasının  sağlanması  temel  bir  ‘uçuşa  elverişlilik  kriteridir’; şartıdır.)

Yine, NYT’deki  iddia’da, İmalatçı  Firmanın (Pilot  El  Kitabı  üzerinden) böyle  bir  olasılık  ve  hareket  tarzı  hakkında,  pilotlara  yeterli  bilgi sağlamadığı  ileri  sürüldü. Hollanda Emniyet  Kurulu  adına, bu  kaza  incelemesine  katılan Sidney Dekker, ‘2009  kazasında elde  edilen  bulgular  daha  ciddi  olarak  değerlendirilebilseydi, bu  son  kazaları önlemede  katkısı  olurdu’ yönünde  açıklama  yapmış.

Dekker, incelemeleri  sonunda, İmalatçı  Firmayı, dikkatleri ‘tasarımındaki  kusurlardan uzağa  yönelten’  bir  tavır  içinde  olmakla  suçlamış.

Dekker’in  inceleme-araştırma  raporu, Hollanda  Yetkilileri  tarafından, kamuoyuna  açıklanmamış. (Bu  tavır  Size  tanıdık  geldi  mi ?) Hollandalı  bir  yetkili, uzmanların  araştırma-inceleme  raporlarının  kamuoyuna  sunulmamasının alışılmış  bir  uygulama  olmadığını  söylemiş !

Kaza  İnceleme  Kurulu,  nihai  raporunda, Becker’in bulgularına kısa  ve  net  olmayan  ifadelerle  yer  vermiş.  David  Woods (Ohio  State University) başta  olmak  üzere, bu  raporu  ve  eki  dokümanları  inceleyen  birçok uzman  bu yönde  görüş  bildirmiş: ‘THY  kazası herkesi uyandırmalıydı’…demiş !

2009’da  kazaya  uğrayan  B737 NG’de  ve   B737 MAX  tipi  uçaklarda, çift  sensör  mevcut  olmasına  rağmen, hatalı (faulty) tek  bir  sensör  girdisiyle, güçlü  bir  bilgisayar  komutu  tetiklenebilmekte. THY  kazasında, altitüt (yükseklik  ölçen) sensörü,  bilgisayarın uçağın  hızını, inişten  hemen  önce,  azaltacak  yönde  kumanda  vermesine  (motor  yakıtını  kesmesine) sebep  olmuştu.

Bir  sensör  arızası  durumunda, pilotların  uçağa  nasıl müdahale / kumanda  edeceği  hususunda Pilot  El  Kitabında yeterli  bilginin  mevcut  olmadığı  da  iddialar  arasında.

FAA (Federal  Aviation  Administration; ABD), 2009  yılı NG  kazasından  sonra, uçaklarda  her  iki  sensör  verisini  de  dikkate  alacak  bir  yazılım  değişikliği  yapılmasını  öngörmüş  ve  sağlatmıştı.

Gerçi  Boeing, bir  yazılım  güncellemesini  NG  kazasından  önce  hazırlamış,  ancak,  bunu 2006’dan  itibaren  üretilecek  uçaklara  uygularken, daha  önce  üretilen  uçaklara   uygulanmasını  kullanıcıların tercihine (satın  almasına)  bırakmıştı. Bu  yazılım  güncellemesi NG  uçağında  çalışmadı. İmalatçı  firma, NG kazası  meydana  gelinceye  kadar  da, NG  ile  uyumlu  bir  yazılım  güncellemesi  yapamadı !

*

Pilotların, Hava  Trafik  Kontrolunun (ATC)  talebi  üzerine, alışılmıştan  daha  hızlı  olarak   alçalmaları  ve  hızlarını  düşürmeleri  gerekti. Bu  esnada, motor  itkisini  kontrol  eden (autothrottle)   bilgisayar, hız  azalmasını regüle  etmek  üzere,  devredeydi.

Uçak 1000 fite (300  metre)  alçaldığında,  Pilotlar  henüz, İniş  Öncesi  Kontrol  Listesini  tamamlamaya  çalışmaktaydı (bu listeye  odaklanmışlardı) !  Havayolu  prosedürüne kati  bir  uyum, inişten  vazgeçerek,  inişi  tekrar  denemeyi  gerektirmekteydi. Araştırmacılar,  kazadan  sonra  yapılan  araştırmada, bu trafiği-yoğun  havaalanında, bu  gibi  kural  ihlallerinin olağan  olduğunu  belirlediler !

Bir  dakika  kadar  sonra  ve uçak  yerden 450 fit (150  metre)  yüksekteyken, uçağın lövyeleri (control  stick) sarsılmaya  başladı. Bu, uçağın  stola  gireceğinin  bir  ikazıydı (Hızını  artır !). Takiben,  stol  sesli  ikazı  da  duyuldu.  Pilot, uçağın  hızını  artırmak  amacıyla, gazkolunu  hızla  ileri  itti (gaz  açtı).

Ancak, sistemin  tasarımı  gereği  olarak, bilgisayarı  gazkolunu  geri  çekme  kumandası  (command  to  idle) verdi.  Kaptan  Pilot, bilgisayarın  ‘autothrottle’  kumandasını (siviçten)  iptal  ederek,  her  iki  motorda  da gaz  açtı. Ancak, bu  müdahaleden  etkili  bir  sonuç  alabilmek  için  yeterli  zaman  olamadı. Tüm  bunlar  dokuz  saniyelik  bir  sürede  olmuştu. Uçak, piste bir  kilometre  kadar  uzaklıktaki  bir  tarlaya  sert  iniş  yaptı (çarptı).

Hollanda  kaza  İnceleme  Heyeti,  raporunda,  bu  kazanın uçağın  dışına  takılı  olan  bir ‘yükseklik  ölçme  sensörü’  arızasının  yol  açtığı  sonucuna  vardı. Bu  sensörün  uçağın  yere  çok  yakın (iniş) konumda  olduğu  verisini  (hatalı  olarak) göndermesiyle, bu  veriyi  doğru  olarak  değerlendiren  bilgisayarın,  gazkollarını (throttle) rölanti (idle) pozisyonuna  çekmesi  sonunda  bu  kazanın  meydana  geldiğinin  belirlendiği  açıklandı.

Uçuşun  son  70 saniyelik  bölümünün  büyük  bir  kısmında, bilgisayar (autothrottle) kendisinden  bekleneni  doğru şekilde  yaparak, uçağın  hızını  kontrollu  bir şekilde  azaltmıştı. Ancak, pilotlar, hedeflenen  hızın (target  speed)  tutturulamadığını  farkedemediler. Uçağın  hızı azalmaya  devam  etti !  Pilotlar,  anormal  bir  durum  olduğunu, ancak,  lövyeler  sarsılmaya  başlayınca  anladılar.

Hollanda  Kaza  İnceleme  Heyetinin  raporunda, pilotların (muhtemel)  eğitim  eksikliğine  de  dikkat  çekildi !  (Havayolunun  ve  Pilot  Derneğinin / Sendikasının  aksine  beyanına  rağmen…)

Kaza  inceleme  raporunun  taslağında İmalatçı  Firmaya  yönelik  de  birçok  tespit  yer  aldı. Ancak, nihai (resmi)  raporda bunlar  ya  çıkarılmış,  ya  da zayıflatılmış  ifadelere  dönüştürülmüştü !

Dekker, hazırladığı 129-sayfa  raporunda, THY  pilotlarının  yaptıkları  hataların  yanında, İmalatçı  Firmanın  sorumluluğunu  da, kapsamlı  bir  şekilde, tanımlamıştı. Pilot  El  Kitabında ‘autothrottle’  sistemindeki  veri-kumanda akışı  yeterince  açıklanmamıştı. Pilotlar sistemin  çalışma  şeklini  yeterince  bilmemekteydi ! (Pilot  eğitimlerinde,  bu  konular / olasılıklar,  muhtemelen  sorgulanmamaktaydı !)

2018-2019  döneminde  meydana  gelen  iki  MAX  kazasında  da, pilotların uçağın  kumanda  sistemi  hakkında  yeterince  bilgilendirilmemiş  oldukları  ortaya  çıktı. ‘Tarih  tekerrür  etmişti…’ !

*

Sonuç  olarak:

NYT’nin  bu,  oldukça  kapsamlı  olan, ancak,  burada  sadece  özetlenen, haberi / yazısı  uçuş  emniyetini  önemseyenler  tarafından  mutlaka  okunmalı, eğitim  malzemesi  olarak  kullanılmalı.

İmalatçı  Firma, yaşadığı  MAX  kazaları-ilişkili  gelişmeler sebebiyle, biraz  fazla  gecikerek  de  olsa,  bir bedel  ödemekte.  Bir  örnek  olarak, Genel  Müdürünün  işten ayrılması  gerekti !

Ancak, bazı  ‘havacılık  gazetelerinde  yayımlanan  haberlere’ gönderdiğimiz  görüşlerimiz  yayımlanmasa  da, yaşanan  bu  kazalarda, ‘uçak  tasarımlarını  sertifikalandıran  makamların’  da,  çok  önemli  sorumlulukları  olduğunu  düşünmekteyiz.

‘Devlet  Otoriteleri’, başta  uçak  imalat  kapasitesinin (ve  iş  yükünün)  hızla  artması  olmak  üzere, bildiğimiz  ve  bilemediğimiz  başka  gerekçelerle, sertifikasyondaki  sorumluluklarını  üretici  firmalara  bu  kadar  kolay  devretmemeli !

Hangi  gerekçeyle  olursa  olsun, para (kazanç) insan  hayatının  önüne  geçirilmemeli !

*

Biz, başkalarının  incelediği  kazaları  böyle  ‘didikleyebilirken’,  kendi  ülkemizde  meydana  gelen  kazalarla  ilgili  bilgilere  erişebiliyormuyuz ?

Bu  durumu  mesele  yapıyormuyuz ?

Aklımıza  gelmişken, hani  şu, ‘Helikoptere  Çarpan  Kule (!)’  kazası  neden  olmuştu ?

Merak  edeniniz  kaldı  mı ?

 

 

 

Yararlanılan  Kaynaklar: