(Kaynak: New York Times)
New York Times’te yayımlanan bir habere göre…evet !
Kaza 25 Şubat 2009’da meydana gelmiş, THY’nin bir Boeing-737 NG tipi uçağı (Flight 1951), 128 yolcusuyla, İstanbul-Amsterdam uçuşunun sonunda, Amsterdam (Hollanda) Havaalanına inişi esnasında kaza geçirmişti. Bu kazada, üç pilot ile beş yolcu ve bir kabin görevlisi hayatını kaybetmişti.
Meydana gelen bu kazadan sonra, yetkililer: ‘Benim pilotlarım iyi (eğitimli), benim uçağım bakımlı, benim tasarımım güvenilir;…’ açıklaması yapmıştı. Pilot Derneği /Sendikası da bu söylemlere dahildi…!
O tarihte gerçekleştirilen incelemeler sonunda, uçağın yükseklik ölçen sensörü-ilişkili arızanın da katkısıyla, uçağın Gaz Kolu Kumanda Sisteminde (Auto Throttle) , tetiklenen ‘otomatik-gaz kesme (motor devrini düşürme)’ kumandası sonunda, aniden hız kaybeden uçağın yere (pistin önündeki bir tarlaya) planlanandan daha erken teması (çarpması) sonunda bu kazanın meydana geldiği açıklanmıştı.
*
Chris Hamby tarafından, New York Times’te, 20 Ocak 2020’de yayımlanan bir haberde, bu kazanın incelenmesi esnasında bazı gerçeklerin gizlenmiş olduğu ileri sürüldü.
Öncelikle belirtelim, bu kaza, kazanın meydana geldiği ülke olan Hollanda Sivil Havacılık Yetkililerinin ana sorumluluğunda incelenmiş, uçağın imalatçısı olarak Boeing ve ABD Sivil Havacılık Yetkilileri ve Fransa Yetkilileri ile Kullanıcısı olarak Ülkemiz Yetkilileri de bu inceleme çalışmalarına katılmıştı.
NYT’deki haberde, Hollandalı Yetkililerin, uçaktaki otomatik sistemin arızalanmasından sonra, ‘pilotların yeterince ani reaksiyon gösteremedikleri’ konusuna odaklanarak, pilotları suçladıkları, uçağın uçuş kumanda sistemi tasarımında bazı eksiklikleri göz ardı ettikleri iddia edildi.
Bu habere göre, ‘gerçekte, kazaya yol açan hata sadece pilotlarda değildi. İmalatçının riskli tasarım seçenekleri kullanması, hatalı emniyet analizleri, değerlendirmeleri (safety assessments)’ de bu kazada katkıda bulunmuştu.
Ancak, ‘Hollanda Emniyet Kurulu (Duch Safety Board) Kaza İnceleme raporunda, imalatçıya yönelmesi gereken eleştirileri ya gözardı etmiş, ya da, raporunda hafifleterek ifade etmişti’. Belgeler ve yüz-yüze görüşme tutanakları bunu göstermekteydi.
Meydana gelen bu kazanın üzerinden on yıl geçtikten sonra, NYT, daha önce ‘gizli’ statüde olan ve erişilemeyen bazı belgelere erişip, inceledikten / incelettikten sonra bu haberi yapma ihtiyacı duymuş ! (Aynen, bizim Basınımız (!) gibi…)
NYT’daki haberde, 2009 yılındaki kazanın son birbuçuk yılda meydana gelen iki (Endonezya, Etiyopya) Boeing-737 MAX kazasıyla, çarpıcı bir şekilde, ilişkili olduğu ileri sürüldü.
Haberde, 2009’da kaza geçiren (NG) uçakta ve son iki kazaya konu olan MAX tipi uçaklarda, ‘tek bir sensör arızasının’ sistemlerin hatalı kumanda üretmesine sebep olduğu söylendi. (Uçak tasarımında, meydana gelebilecek herhangi bir-bağımsız-(single) hatanın / aksaklığın / arızanın ölümcül (chatastrophic) bir emniyetsizliğe yol açmamasının sağlanması temel bir ‘uçuşa elverişlilik kriteridir’; şartıdır.)
Yine, NYT’deki iddia’da, İmalatçı Firmanın (Pilot El Kitabı üzerinden) böyle bir olasılık ve hareket tarzı hakkında, pilotlara yeterli bilgi sağlamadığı ileri sürüldü. Hollanda Emniyet Kurulu adına, bu kaza incelemesine katılan Sidney Dekker, ‘2009 kazasında elde edilen bulgular daha ciddi olarak değerlendirilebilseydi, bu son kazaları önlemede katkısı olurdu’ yönünde açıklama yapmış.
Dekker, incelemeleri sonunda, İmalatçı Firmayı, dikkatleri ‘tasarımındaki kusurlardan uzağa yönelten’ bir tavır içinde olmakla suçlamış.
Dekker’in inceleme-araştırma raporu, Hollanda Yetkilileri tarafından, kamuoyuna açıklanmamış. (Bu tavır Size tanıdık geldi mi ?) Hollandalı bir yetkili, uzmanların araştırma-inceleme raporlarının kamuoyuna sunulmamasının alışılmış bir uygulama olmadığını söylemiş !
Kaza İnceleme Kurulu, nihai raporunda, Becker’in bulgularına kısa ve net olmayan ifadelerle yer vermiş. David Woods (Ohio State University) başta olmak üzere, bu raporu ve eki dokümanları inceleyen birçok uzman bu yönde görüş bildirmiş: ‘THY kazası herkesi uyandırmalıydı’…demiş !
2009’da kazaya uğrayan B737 NG’de ve B737 MAX tipi uçaklarda, çift sensör mevcut olmasına rağmen, hatalı (faulty) tek bir sensör girdisiyle, güçlü bir bilgisayar komutu tetiklenebilmekte. THY kazasında, altitüt (yükseklik ölçen) sensörü, bilgisayarın uçağın hızını, inişten hemen önce, azaltacak yönde kumanda vermesine (motor yakıtını kesmesine) sebep olmuştu.
Bir sensör arızası durumunda, pilotların uçağa nasıl müdahale / kumanda edeceği hususunda Pilot El Kitabında yeterli bilginin mevcut olmadığı da iddialar arasında.
FAA (Federal Aviation Administration; ABD), 2009 yılı NG kazasından sonra, uçaklarda her iki sensör verisini de dikkate alacak bir yazılım değişikliği yapılmasını öngörmüş ve sağlatmıştı.
Gerçi Boeing, bir yazılım güncellemesini NG kazasından önce hazırlamış, ancak, bunu 2006’dan itibaren üretilecek uçaklara uygularken, daha önce üretilen uçaklara uygulanmasını kullanıcıların tercihine (satın almasına) bırakmıştı. Bu yazılım güncellemesi NG uçağında çalışmadı. İmalatçı firma, NG kazası meydana gelinceye kadar da, NG ile uyumlu bir yazılım güncellemesi yapamadı !
*
Pilotların, Hava Trafik Kontrolunun (ATC) talebi üzerine, alışılmıştan daha hızlı olarak alçalmaları ve hızlarını düşürmeleri gerekti. Bu esnada, motor itkisini kontrol eden (autothrottle) bilgisayar, hız azalmasını regüle etmek üzere, devredeydi.
Uçak 1000 fite (300 metre) alçaldığında, Pilotlar henüz, İniş Öncesi Kontrol Listesini tamamlamaya çalışmaktaydı (bu listeye odaklanmışlardı) ! Havayolu prosedürüne kati bir uyum, inişten vazgeçerek, inişi tekrar denemeyi gerektirmekteydi. Araştırmacılar, kazadan sonra yapılan araştırmada, bu trafiği-yoğun havaalanında, bu gibi kural ihlallerinin olağan olduğunu belirlediler !
Bir dakika kadar sonra ve uçak yerden 450 fit (150 metre) yüksekteyken, uçağın lövyeleri (control stick) sarsılmaya başladı. Bu, uçağın stola gireceğinin bir ikazıydı (Hızını artır !). Takiben, stol sesli ikazı da duyuldu. Pilot, uçağın hızını artırmak amacıyla, gazkolunu hızla ileri itti (gaz açtı).
Ancak, sistemin tasarımı gereği olarak, bilgisayarı gazkolunu geri çekme kumandası (command to idle) verdi. Kaptan Pilot, bilgisayarın ‘autothrottle’ kumandasını (siviçten) iptal ederek, her iki motorda da gaz açtı. Ancak, bu müdahaleden etkili bir sonuç alabilmek için yeterli zaman olamadı. Tüm bunlar dokuz saniyelik bir sürede olmuştu. Uçak, piste bir kilometre kadar uzaklıktaki bir tarlaya sert iniş yaptı (çarptı).
Hollanda kaza İnceleme Heyeti, raporunda, bu kazanın uçağın dışına takılı olan bir ‘yükseklik ölçme sensörü’ arızasının yol açtığı sonucuna vardı. Bu sensörün uçağın yere çok yakın (iniş) konumda olduğu verisini (hatalı olarak) göndermesiyle, bu veriyi doğru olarak değerlendiren bilgisayarın, gazkollarını (throttle) rölanti (idle) pozisyonuna çekmesi sonunda bu kazanın meydana geldiğinin belirlendiği açıklandı.
Uçuşun son 70 saniyelik bölümünün büyük bir kısmında, bilgisayar (autothrottle) kendisinden bekleneni doğru şekilde yaparak, uçağın hızını kontrollu bir şekilde azaltmıştı. Ancak, pilotlar, hedeflenen hızın (target speed) tutturulamadığını farkedemediler. Uçağın hızı azalmaya devam etti ! Pilotlar, anormal bir durum olduğunu, ancak, lövyeler sarsılmaya başlayınca anladılar.
Hollanda Kaza İnceleme Heyetinin raporunda, pilotların (muhtemel) eğitim eksikliğine de dikkat çekildi ! (Havayolunun ve Pilot Derneğinin / Sendikasının aksine beyanına rağmen…)
Kaza inceleme raporunun taslağında İmalatçı Firmaya yönelik de birçok tespit yer aldı. Ancak, nihai (resmi) raporda bunlar ya çıkarılmış, ya da zayıflatılmış ifadelere dönüştürülmüştü !
Dekker, hazırladığı 129-sayfa raporunda, THY pilotlarının yaptıkları hataların yanında, İmalatçı Firmanın sorumluluğunu da, kapsamlı bir şekilde, tanımlamıştı. Pilot El Kitabında ‘autothrottle’ sistemindeki veri-kumanda akışı yeterince açıklanmamıştı. Pilotlar sistemin çalışma şeklini yeterince bilmemekteydi ! (Pilot eğitimlerinde, bu konular / olasılıklar, muhtemelen sorgulanmamaktaydı !)
2018-2019 döneminde meydana gelen iki MAX kazasında da, pilotların uçağın kumanda sistemi hakkında yeterince bilgilendirilmemiş oldukları ortaya çıktı. ‘Tarih tekerrür etmişti…’ !
*
Sonuç olarak:
NYT’nin bu, oldukça kapsamlı olan, ancak, burada sadece özetlenen, haberi / yazısı uçuş emniyetini önemseyenler tarafından mutlaka okunmalı, eğitim malzemesi olarak kullanılmalı.
İmalatçı Firma, yaşadığı MAX kazaları-ilişkili gelişmeler sebebiyle, biraz fazla gecikerek de olsa, bir bedel ödemekte. Bir örnek olarak, Genel Müdürünün işten ayrılması gerekti !
Ancak, bazı ‘havacılık gazetelerinde yayımlanan haberlere’ gönderdiğimiz görüşlerimiz yayımlanmasa da, yaşanan bu kazalarda, ‘uçak tasarımlarını sertifikalandıran makamların’ da, çok önemli sorumlulukları olduğunu düşünmekteyiz.
‘Devlet Otoriteleri’, başta uçak imalat kapasitesinin (ve iş yükünün) hızla artması olmak üzere, bildiğimiz ve bilemediğimiz başka gerekçelerle, sertifikasyondaki sorumluluklarını üretici firmalara bu kadar kolay devretmemeli !
Hangi gerekçeyle olursa olsun, para (kazanç) insan hayatının önüne geçirilmemeli !
*
Biz, başkalarının incelediği kazaları böyle ‘didikleyebilirken’, kendi ülkemizde meydana gelen kazalarla ilgili bilgilere erişebiliyormuyuz ?
Bu durumu mesele yapıyormuyuz ?
Aklımıza gelmişken, hani şu, ‘Helikoptere Çarpan Kule (!)’ kazası neden olmuştu ?
Merak edeniniz kaldı mı ?
Yararlanılan Kaynaklar:
HAVACILIK VE UZAY 
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.