TC-TRB kazası üzerine… (TC-TRB accident investigation…)

TC-TRB

(Kaynak: İran’ın  Kaza  İnceleme  raporu)

11 Mart  2018  tarihinde  meydana  gelen  Bombardier   CL 604  Challenger  (İş Jeti)  kazası bu  sitede  yeterince  konu  edilmişti.  Son  bir  gelişme  bu  konuyu   tekrar  gündeme  getirdi.

Sivil  Havacılık  Genel  Müdürlüğü (SHGM), bu  kazayla  ilişkili  olarak, 29  Nisan 2020’de  (2020-02  Numaralı) bir  ‘Emniyet  Bülteni’ yayımlamış.  Bu  belgeye / dokümana SHGM  sitesinden  de  ulaşılabilir.

Kendisi  üç  sayfadan  oluşan,  ancak, ekinde İran  tarafından  hazırlanan  Kaza  İnceleme  Raporu  da  bulunan  bu  belge/doküman  toplamda  59  sayfa. Haliyle,  burada,  rapora  doğrudan  yer  veremedik.

Öncelikle  bu  bülteni, sadece  format  düzenlemesi  yaparak,  burada  verelim. Görüşümüzü    bu  yazının  devamında belirteceğiz:

‘SHGM  Emniyet Bülten No: 2020-02 Bülten Revizyon No: 00 Tarih: 29-04-2020 Sayfa: 1 / 3
Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni

Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zorunluluğu bulunmamaktadır.

Sivil Havacılık Emniyet Bülteni; önemli emniyet bilgilerini aktarmak amacıyla kullanılır ve tavsiye niteliğinde bilgiler içerir. Ülkemizdeki havacılık endüstrisinin mümkün olan en emniyetli seviyede hizmet sunma çabalarına yardımcı olmak amacıyla hazırlanır. Burada yer alan bilgiler kritiktir ve zamanında uygun birime ulaştırılmalıdır. Yeni bilgilerin mevcut olması halinde revize edilebilir.

Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni Doküman No: SHGM.UOD.51859319.FR.96 Yürürlük Tarihi : 07/03/2017 Revizyon No/Tarihi :02 – 06/08/2019 1 / 3

Konu: Hava Aracı Kazası

Kapsam: Havayolu, Hava Taksi ve Genel Havacılık İşletmeleri

Referans: 18.03.2020 tarihli Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu

Açıklamalar:
Uçuş Operasyon Direktifi ve Emniyet Bülteni Talimatı (SHT-OPS UOD/EB)’nın 6 ncı fıkrası kapsamında, bahse konu ciddi olay veya kaza ile ilgili tespit edilen tavsiyeler göz önünde bulundurularak yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla yayımlanmıştır.
1. Genel Bilgiler
Olay tipi : Kaza
Olay tarihi : 11 Mart 2018
Olay yeri : Shahr-e Kord (İran) yakınları
Hava Aracı Tipi/Modeli : Bombardier CL 604 Challenger
Hava Aracı Tescil İşareti : TC-TRB
Hava Aracı MSN’i : 5494
Rota : Sharjah (Dubai) – Atatürk ()

2. Bulgular TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00’da Sharjah Havalimanı’ndan İstanbul Atatürk Havalimanı’na gitmek üzere havalanmıştır.

Uçak normal uçuş planına uygun olarak FL 360 seviyesinde İran hava sahasında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32’de kaptan pilot ve yardımcı pilotun sürat göstergelerinde 5 knot’lık farklılık meydana gelmiştir.

Saat 14.32’de kaptan pilot, sürat göstergelerindeki farklılığı kontrol etmek amacıyla, Tahran hava trafik kontrolünden FL 380’a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına göre, FL380’a tırmanma sırasında sol ve sağ sürat göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.

*

FDR kayıtlarından elde edilen grafiklere göre tırmanıştan önce her iki sürat göstergesinin farklı değerler verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol sürat göstergesinin artmaya, sağ sürat göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın “overspeed” olduğunu, yardımcı pilot ise “stall” olmaya doğru gidildiğini değerlendirmiş ve prosedürel hatalar zinciri böylece başlamıştır.

FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall’a doğru giden uçağın süratini daha da düşürmek için gaz kollarını “idle” pozisyonuna getirmiş ve lövyeyi çekerek “kendi algısı” doğrultusunda sürati daha da düşürmek çabasında bulunmuştur.

Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken “Stick shaker” sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 seviyesinde “flame out” olarak susmuştur ve uçak “stall” olarak düşmüştür.

Bu olaylar zinciri esnasında kazaya neden olan diğer faktörler;

• TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah havalimanına alçalırken sol taraftaki sürat göstergesinde geçici bir anormallik olduğu görülmüştür. Ancak, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini veya fark edilmediğini akla getirmektedir.

• Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management) prosedürleri, “liderlik” ve “karar alma” mekanizmaları olması gerektiği gibi yönetilememiştir.

• Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından “sürat göstergeleri” arızası prosedürleri konusunda daha önceden buna benzer yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu “teknik ve operasyonel” dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.

Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik etkisi altında yapabildiği uyarılar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile doğru prosedürler uygulanamamış olup, sürat gösterge arızaları ve çift motor durma kontrol listeleri (checklist) uygulanamamış, doğru kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği anormal durumdan kurtarılamamıştır.
Tavsiyeler:
Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen konularda iyileştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.

1. Sürat göstergesi arızası,

2. Uçuşta aynı anda oluşacak çok motor arızası,

3. Stall’dan çıkış prosedürleri,

4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların doğru olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management) eğitimlerine ağırlık verilmesi gerekmektedir.

Ekler: 1. İran İslam Cumhuriyeti Sivil Havacılık Organizasyonu’nun 10.03.2020 tarihli raporu. (56 sayfa)

İletişim:
Uçuş Operasyon Müdürlüğü uodops@shgm.gov.tr e-posta adresi veya web sitemiz “SHGM’ye sor” uygulaması üzerinden bilgi alabilirsiniz.’

*

Gelelim  görüşlerimize:

Bu  Emniyet  Bülteninin  ekinde,  İran Tarafından  hazırlanan  Kaza  İnceleme  Raporunun  da  verilmiş   olması  memnuniyet  verici  bir  uygulamadır.

Ancak, varlığından  bu  Bültenle  haberdar  olduğumuz,  ‘Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu’nun,  öncelikle,  bu  Bültene  eklenmemiş  olması  düşündürücüdür ! Bu  duruma  sebep / dayanak  olduğu  düşünülen ‘yasal/idari  engellerin’  aşılabilmesi  ve  bu  sahada  örnek  alınabilecek  diğer  ülkeler  gibi  bir  yöntemin  benimsenebilmesi  için, bu  sitede  daha  önce  de  defalarca  vurgulandığı  üzere, gerekli  yasal  düzenlemenin  gecikmeden  yapılması  gerekmektedir.

Bu  Bültenin  birçok  yerinde, Bültendek  bilgilerin  ‘tavsiye  niteliğinde  olduğu, muhataplarının  bunlara  uyma  mecburiyeninin  bulunmadığı ifade  edilmiştir. (…Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zorunluluğu bulunmamaktadır….)

Ancak,  Bültendeki  bazı  ifadeler  ‘tavsiye-ötesi’  anlam  taşımaktadır. (…Burada yer alan bilgiler kritiktir ve zamanında uygun birime ulaştırılmalıdır….)

SHGM’nin  bu  kazayla  ilişkili  olarak, ‘Teknik  Emir’ (Technical  Order)  niteliğinde başka  bir  talimatı  yayımlandı  mı, bilemiyoruz.

Cevaplanması  gereken  soru  şudur:   SHGM,  bu  kazanın  benzerlerinin  önlenebilmesi  için,  adı ‘talimat (order)  veya  başka  bir  şey’ olan  ve  kullanıcıların (muhatapların) mutlaka   uyması / uygulaması  zorunlu  olan,  ilave/başka ‘bir  şey’  yayımlama  ihtiyacı  duymuş  mudur ? Yoksa,  içinde-bize  göre-talimatlar  olan  ancak, ‘tavsiye’  olarak  yayımlandığı  belirtilen  bu  belge/dokümanla  mı  yetinmiştir ?

Tali  hususlar  olmakla  birlikte:

-CRM: SHGM’nin  bu  gibi  yabancı-dil  kavramları/kısaltmaları ‘kendi  başına  kullanmak  yerine’  için Türkçe  kavramları  da  üretmesi  ve  kullanması  gerekir.(Bizim önerimiz,  kısaltmanın  ve/veya  açık  ifadesinin, öncelikle  Türkçesinin  yazılması, takiben  de  ve  mutlaka,  Yabancı  Dildeki  söylenişinin  yanına  eklenmesidir. XXX (CRM)…gibi !)

-Motor  Susması (Flame-out): Öncelikle, Türkçe  karşılığın İngizlizcesinin  tam  karşılığı  olmadığını  belirtelim. Havacılıkta  ‘flame-out’  alev  sönmesi…demek. Gerçi,  neticede,  motorun  durma  sürecini  başlatan  bir  olay. Burada  dikkati  çekmek  istediğimiz  husus, Ülkemiz  havacılığında  ve  yaygın  bir  şekilde, ‘kalite  sorunu  olan  bir  Türkçe’nin  kullanılıyor  olması ! (Kastımız  tüm  havacılık  sektörüdür.) Sözü  uzatmadan, ‘susma’  öncelikle  tercih  edilmesi  gereken sözcük  ‘durma/ durması,…   olmalıdır. (Zaten,  bültenin  takibeden  bölümünde bu  sözcük  doğru  şekilde  de  kullanılmıştır !)

-‘Stall’  olmak:  Beğenelim,  beğenmeyelim, Üniversitelerimiz,  en  az  elli  yıldan  beri, bu  İngilizce  sözcüğün  Türkçe  karşılığını belirlemiş ve  kullanmaktadır: Stol ! (Yukarıda  vurgulandı: Önce  Türkçesi,… sonra  da , parantez  içinde  İngilizcesi. Okuyucu  merak  edebilir, neden  ingilizce’si  de…?  Cevabı  basit:  ‘Uluslararası  havacılık  kültürü’ne  entegre  olabilmek  için… Sayın  Sinanoğlu’ndan  özür  dileyerek…!)

-‘Overspeed,  Idle,  FDR’, …

-‘TC-TRB  tescil  işaretli’: ‘Tescil  İşareti’  ile  kastedilenin  İngilizcesi  ‘Registration  Number’  olsa  gerek. Eğer  orijinali ‘Number’  ise, bunun  dilimize ‘İşaret’  olarak  çevrilmesi  / bu  şekilde  kullanılması  ne  derece  doğru ?

Umarız, yukarıdaki  önerilerimiz  dikkate  alınır…

 

Kaynak:

SHGM’nin   2020-02  No.lu    Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni

18.03.2020 tarihli Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu   (Erişebilecekler / bulabilecekler  için  !)

(Bugünün  seçimi)