TC-TRB
(Kaynak: İran’ın Kaza İnceleme raporu)
11 Mart 2018 tarihinde meydana gelen Bombardier CL 604 Challenger (İş Jeti) kazası bu sitede yeterince konu edilmişti. Son bir gelişme bu konuyu tekrar gündeme getirdi.
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM), bu kazayla ilişkili olarak, 29 Nisan 2020’de (2020-02 Numaralı) bir ‘Emniyet Bülteni’ yayımlamış. Bu belgeye / dokümana SHGM sitesinden de ulaşılabilir.
Kendisi üç sayfadan oluşan, ancak, ekinde İran tarafından hazırlanan Kaza İnceleme Raporu da bulunan bu belge/doküman toplamda 59 sayfa. Haliyle, burada, rapora doğrudan yer veremedik.
Öncelikle bu bülteni, sadece format düzenlemesi yaparak, burada verelim. Görüşümüzü bu yazının devamında belirteceğiz:
‘SHGM Emniyet Bülten No: 2020-02 Bülten Revizyon No: 00 Tarih: 29-04-2020 Sayfa: 1 / 3
Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni
Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zorunluluğu bulunmamaktadır.
Sivil Havacılık Emniyet Bülteni; önemli emniyet bilgilerini aktarmak amacıyla kullanılır ve tavsiye niteliğinde bilgiler içerir. Ülkemizdeki havacılık endüstrisinin mümkün olan en emniyetli seviyede hizmet sunma çabalarına yardımcı olmak amacıyla hazırlanır. Burada yer alan bilgiler kritiktir ve zamanında uygun birime ulaştırılmalıdır. Yeni bilgilerin mevcut olması halinde revize edilebilir.
Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni Doküman No: SHGM.UOD.51859319.FR.96 Yürürlük Tarihi : 07/03/2017 Revizyon No/Tarihi :02 – 06/08/2019 1 / 3
Konu: Hava Aracı Kazası
Kapsam: Havayolu, Hava Taksi ve Genel Havacılık İşletmeleri
Referans: 18.03.2020 tarihli Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu
Açıklamalar:
Uçuş Operasyon Direktifi ve Emniyet Bülteni Talimatı (SHT-OPS UOD/EB)’nın 6 ncı fıkrası kapsamında, bahse konu ciddi olay veya kaza ile ilgili tespit edilen tavsiyeler göz önünde bulundurularak yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla yayımlanmıştır.
1. Genel Bilgiler
Olay tipi : Kaza
Olay tarihi : 11 Mart 2018
Olay yeri : Shahr-e Kord (İran) yakınları
Hava Aracı Tipi/Modeli : Bombardier CL 604 Challenger
Hava Aracı Tescil İşareti : TC-TRB
Hava Aracı MSN’i : 5494
Rota : Sharjah (Dubai) – Atatürk ()
2. Bulgular TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00’da Sharjah Havalimanı’ndan İstanbul Atatürk Havalimanı’na gitmek üzere havalanmıştır.
Uçak normal uçuş planına uygun olarak FL 360 seviyesinde İran hava sahasında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32’de kaptan pilot ve yardımcı pilotun sürat göstergelerinde 5 knot’lık farklılık meydana gelmiştir.
Saat 14.32’de kaptan pilot, sürat göstergelerindeki farklılığı kontrol etmek amacıyla, Tahran hava trafik kontrolünden FL 380’a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına göre, FL380’a tırmanma sırasında sol ve sağ sürat göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.
*
FDR kayıtlarından elde edilen grafiklere göre tırmanıştan önce her iki sürat göstergesinin farklı değerler verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol sürat göstergesinin artmaya, sağ sürat göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın “overspeed” olduğunu, yardımcı pilot ise “stall” olmaya doğru gidildiğini değerlendirmiş ve prosedürel hatalar zinciri böylece başlamıştır.
FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall’a doğru giden uçağın süratini daha da düşürmek için gaz kollarını “idle” pozisyonuna getirmiş ve lövyeyi çekerek “kendi algısı” doğrultusunda sürati daha da düşürmek çabasında bulunmuştur.
Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken “Stick shaker” sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 seviyesinde “flame out” olarak susmuştur ve uçak “stall” olarak düşmüştür.
Bu olaylar zinciri esnasında kazaya neden olan diğer faktörler;
• TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah havalimanına alçalırken sol taraftaki sürat göstergesinde geçici bir anormallik olduğu görülmüştür. Ancak, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini veya fark edilmediğini akla getirmektedir.
• Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management) prosedürleri, “liderlik” ve “karar alma” mekanizmaları olması gerektiği gibi yönetilememiştir.
• Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından “sürat göstergeleri” arızası prosedürleri konusunda daha önceden buna benzer yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu “teknik ve operasyonel” dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.
Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik etkisi altında yapabildiği uyarılar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile doğru prosedürler uygulanamamış olup, sürat gösterge arızaları ve çift motor durma kontrol listeleri (checklist) uygulanamamış, doğru kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği anormal durumdan kurtarılamamıştır.
Tavsiyeler:
Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen konularda iyileştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.
1. Sürat göstergesi arızası,
2. Uçuşta aynı anda oluşacak çok motor arızası,
3. Stall’dan çıkış prosedürleri,
4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların doğru olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management) eğitimlerine ağırlık verilmesi gerekmektedir.
Ekler: 1. İran İslam Cumhuriyeti Sivil Havacılık Organizasyonu’nun 10.03.2020 tarihli raporu. (56 sayfa)
İletişim:
Uçuş Operasyon Müdürlüğü uodops@shgm.gov.tr e-posta adresi veya web sitemiz “SHGM’ye sor” uygulaması üzerinden bilgi alabilirsiniz.’
*
Gelelim görüşlerimize:
Bu Emniyet Bülteninin ekinde, İran Tarafından hazırlanan Kaza İnceleme Raporunun da verilmiş olması memnuniyet verici bir uygulamadır.
Ancak, varlığından bu Bültenle haberdar olduğumuz, ‘Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu’nun, öncelikle, bu Bültene eklenmemiş olması düşündürücüdür ! Bu duruma sebep / dayanak olduğu düşünülen ‘yasal/idari engellerin’ aşılabilmesi ve bu sahada örnek alınabilecek diğer ülkeler gibi bir yöntemin benimsenebilmesi için, bu sitede daha önce de defalarca vurgulandığı üzere, gerekli yasal düzenlemenin gecikmeden yapılması gerekmektedir.
Bu Bültenin birçok yerinde, Bültendek bilgilerin ‘tavsiye niteliğinde olduğu, muhataplarının bunlara uyma mecburiyeninin bulunmadığı ifade edilmiştir. (…Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zorunluluğu bulunmamaktadır….)
Ancak, Bültendeki bazı ifadeler ‘tavsiye-ötesi’ anlam taşımaktadır. (…Burada yer alan bilgiler kritiktir ve zamanında uygun birime ulaştırılmalıdır….)
SHGM’nin bu kazayla ilişkili olarak, ‘Teknik Emir’ (Technical Order) niteliğinde başka bir talimatı yayımlandı mı, bilemiyoruz.
Cevaplanması gereken soru şudur: SHGM, bu kazanın benzerlerinin önlenebilmesi için, adı ‘talimat (order) veya başka bir şey’ olan ve kullanıcıların (muhatapların) mutlaka uyması / uygulaması zorunlu olan, ilave/başka ‘bir şey’ yayımlama ihtiyacı duymuş mudur ? Yoksa, içinde-bize göre-talimatlar olan ancak, ‘tavsiye’ olarak yayımlandığı belirtilen bu belge/dokümanla mı yetinmiştir ?
Tali hususlar olmakla birlikte:
-CRM: SHGM’nin bu gibi yabancı-dil kavramları/kısaltmaları ‘kendi başına kullanmak yerine’ için Türkçe kavramları da üretmesi ve kullanması gerekir.(Bizim önerimiz, kısaltmanın ve/veya açık ifadesinin, öncelikle Türkçesinin yazılması, takiben de ve mutlaka, Yabancı Dildeki söylenişinin yanına eklenmesidir. XXX (CRM)…gibi !)
-Motor Susması (Flame-out): Öncelikle, Türkçe karşılığın İngizlizcesinin tam karşılığı olmadığını belirtelim. Havacılıkta ‘flame-out’ alev sönmesi…demek. Gerçi, neticede, motorun durma sürecini başlatan bir olay. Burada dikkati çekmek istediğimiz husus, Ülkemiz havacılığında ve yaygın bir şekilde, ‘kalite sorunu olan bir Türkçe’nin kullanılıyor olması ! (Kastımız tüm havacılık sektörüdür.) Sözü uzatmadan, ‘susma’ öncelikle tercih edilmesi gereken sözcük ‘durma/ durması,… olmalıdır. (Zaten, bültenin takibeden bölümünde bu sözcük doğru şekilde de kullanılmıştır !)
-‘Stall’ olmak: Beğenelim, beğenmeyelim, Üniversitelerimiz, en az elli yıldan beri, bu İngilizce sözcüğün Türkçe karşılığını belirlemiş ve kullanmaktadır: Stol ! (Yukarıda vurgulandı: Önce Türkçesi,… sonra da , parantez içinde İngilizcesi. Okuyucu merak edebilir, neden ingilizce’si de…? Cevabı basit: ‘Uluslararası havacılık kültürü’ne entegre olabilmek için… Sayın Sinanoğlu’ndan özür dileyerek…!)
-‘Overspeed, Idle, FDR’, …
-‘TC-TRB tescil işaretli’: ‘Tescil İşareti’ ile kastedilenin İngilizcesi ‘Registration Number’ olsa gerek. Eğer orijinali ‘Number’ ise, bunun dilimize ‘İşaret’ olarak çevrilmesi / bu şekilde kullanılması ne derece doğru ?
Umarız, yukarıdaki önerilerimiz dikkate alınır…
Kaynak:
SHGM’nin 2020-02 No.lu Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni
18.03.2020 tarihli Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu (Erişebilecekler / bulabilecekler için !)
(Bugünün seçimi)
