Kaza…neden meydana geldi…? (Atlas B763 crash… why it happened…?)

Enkaz  mahalli

(Kaynak: avherald.com)

Atlas Air’e  ait  bir  Boeing 767-300  kargo  uçağı, 23 Şubat  2019’da , Miami’den (Florida, ABD) Houston  Uluslararası  Havaalanına (Teksas, ABD)  uçuşu  (Uçuş  No.: 5Y-3591) esnasında, Houston  Havaalanının  50 km (35  mil) kadar  yakınında  (sığ  sulu  bir  bölgeye) düştü. Meydana  gelen  bu  kazada  üç  kişiden  oluşan  uçuş  ekibi  hayatını  kaybetti.

Bölgedeki  bir  güvenlik  kamerası  tarafından kaydedilen  görüntüde, uçağın düz  pozisyonda, yere  yaklaşık  45  derecelik  açıyla  hızla  alçaldığı  ve  daha  sonra  da  suya  çarptığı  kaydedilmişti.

Bu  kaza  incelemesi  henüz  sonuçlanmadı. Kazayı  inceleyen NTSB (ABD  Ulusal Ulaştırma Emniyet  Kurulu)  19 Aralık 2019’da  bir  ‘Kamuyu  Bilgilendirme Dokümanı’ (public  docket)  yayımladı.

NTSB  son  olarak, 14  Haziran 2020’de, canlı  olarak  yayımladığı  bir  toplantıda,  meydana  gelen  bu  kaza  bulgularını  değerlendirdi.

*

Bu  yazıda, bu  kaza  hakkında bugüne  kadar  elde  edilen  bulgular özetlendi:

  • Kokpit Ses  Kaydedicisinin (CVR)  yaptığı  kayıtta (Saat 12:38:45; CAM-2), Yardımcı  Pilotun (First  Officer) yüksek  bir  sesle, uçağın  hızıyla  ilgili  bir  problem  belirlediğini  söylediği  kaydedilmişti;  ‘hızı  göremiyorum’…!
  • Bu  anda,  her  iki  pilot  da, uçağa (muhtemelen  hızı  artırmak  amacıyla)  dalış  kumandası  vermekteydi…!
  • Yardımcı  Pilot, uçağın ADI / HSI sisteminde  hatalı  bir  veri  belirlemişti.
  • Gerek  Kaptan  Pilotun (KP)  ve  gerekse  Yardımcı  Pilotun (YP) bu  uçak  tipinde  yeterli  uçuş  tecrübeleri  mevcut  görünmekteydi.
  • Saat  12:35:41   Uçuşun  son  beş  dakikasında, Pilot  Hava  Trafik  Kontroluyla iniş  planlaması   için  normal  sayılacak  bir  görüşme  yaptı.
  • 12:36   YP, muhtemel Ana Gösterge  Paneli (Primary  Display  Panel)  arızasından  bahsederek,  kumandayı  KP’a  devretti.
  • 12:36:24  ATC  Pilota 10,000  fitten  3000  fite  alçalmasını  ve  bu  yüksekliği  korumasını  söyledi. ATC,  Pilotun  hemen  tepki  vermemesi  üzerine,  bu  talimatını  tekrarladı !
  • On saniye  kadar  sonra, Uçuş  Veri  Kaydedicisi (FDR)  uçağın  Sürat  Frenlerinin (Speed  Brake)  açıldığını  kaydetti. (Uçak  alçalmaya  başlamıştı…)
  • Takiben  YP, ADI (Attitude  Director  Indicator) / HSI (Horizontal Stuatiion  Indicator) göstergelerinde veri  hatası  oluştuğunu  geldiğini  söyledi.
  • 12:37:18  ATC  Pilota, 270  başa  dönmesini  söyledi. Uçak,  bu  esnada, 8500  fite  alçalmaktaydı.
  • Bunu  takiben, KP  uçağın  kumandasını YP’a  devretti. FMC (Flight  Management  Computer)  üzerinden  iniş  planlamasını girmeye  başladılar.

Flaplar ‘1’  pozisyonuna  açıldı. Yirmibeş  saniye  kadar  sonra, FDR  uçakta yanlamasına  ivmelenme  salınımları   kaydetti. Beş  saniye  kadar  sonra  da,  FDR ‘inişten-vazgeçme’ (TOGO; Go-Around) kumandası (mod  seçimini)  ve  motor  gücünde artış   kaydetti.

12:38:37  ATC  Pilota tekrar  yön-mesafe   talimatı  verdi. FDR, Süret  Frenlerinin kapatıldığını  kaydetti. KP  ATC’nin  talimatını  aldığını  beyan  etti. ATC,  piste  yaklaşmada  bir  sorun  yaşamayacaklarını  beyan  etti.

ATC  ile  bu  iletişimden  hemen  sonra, YP uçuş  hızıyla ilgili  beklenmedik  bir  söz  söyledi. Bu anda  KP, ATC’ye  verdiği  son bilgiyi  aldığını  beyan  etti. Bu  konuşma,  Pilotların  ATC  ile  son  iletişimi  oldu !

Bu  esnada  uçak  Havaalanından 45  mil  uzaklıktaydı ve 6000  fite  alçalmaktaydı.

Üç  saniye  kadar  sonra, YP,  uçağın  stola  girdiğini  beyan  etti !

12:39:39  ATC  uçakla  radar  temasını  kaybettiğinde  uçak  34  mil  uzaklıkta  ve 5800  fit  yükseklikte  idi.

FDR’nin  son  kaydında  uçak  hızı (aşırı  yüksek  olarak) 433.5  knots’tu  ve  otopilot  devredeydi (engaged).

Uçağın  son  uçuş  saniyeleri  çevredeki  bir  güvenlik  kamerası  tarafından  kaydedildi.  Bu  kayda  göre,  uçak  büyük  bir  açıyla  ve  hızla  alçalmaktaydı. Uçak, Anahuac’ın dört  kilometre  kadar  yakınında, Trinity  Nehrinin  Körfeze  ulaştığı  bataklık  bir  alana  çarptı.

Uçağın  Arıza  Bildirim  Sisteminde (ACARS) sistem  arızasını  gösteren  bir  kayıt  mevcut  değildi.

*

12:38:31’e  kadar,  uçak 6300  fit  yükseklikte  uçarken  her şey  normal  göründü.

Gazkolu  üzerindeki  TOGO  siviciyle,  inişten-vazgeçme (meydan  turu  atma)  modu  seçildiğinde, CVR  bu  konuda Pilotlar  arasında  bir  konuşma  kaydetmedi !  Bunun  yanında, ATC   uçağın    3000  fite  alçalmasına  izin  verdi.

Uçak  G/A  (TOGO) moduna  sokulduktan  altı  saniye  sonra, saat  12:38:25’te,   uçak  türbülanslı  bir  bölgeye  girdi. Bu  türbülans,  muhtemelen, bir  soğuk  hava  cephesi (cold  front)  sebebiyleydi  ve Aletli  Uçuş (IMC) şartlarını  oluşturmuştu.

Uçağın  yunuslama  açısı (pitch  attitude), G/A  komutundan  önce,   (-)1  dereceden (burun-aşağı),  altı  saniye  sonra, 12:38:37’de,  4 dereceye (burun-yukarı) yükseldi.

Takiben  uçağın yunuslama  açısı,  lövye  kumandasıyla  birlikte,  (-) 49 dereceye  alçaldı  ve 18  saniye  boyunca  bu  konumda  kaldı.

Saat 12:38:48’de,  ve 12:38:51’de, uçağı  uçurmakta  olan YP, uçağın  stola  girdiğini  söyledi; bu  konuşma CVR’de  kaydedildi.

Ancak, uçağın  Hücum  Açısı (AOA) (-)15  derece  ve hızı  da 250 knots’tu (stol  şartlarından  hayli  uzak  bir  konum/durum).

YP’un stolu  beyan  etmesinden  sonra, her  iki  Pilot  da  uçağa  kumanda  etmeye  başladı  ve, uçak  bulut  içinde  3500  fite  alçaldıktan  sonra, suya  çarpma gerçekleşinceye  kadar devam  etti.  Bu  anda  uçağın  4g  çektiği  kaydedildi.

*

NTSB’nin  açıklamasında, sisli  havalardaki  kalkışlarda  ve  meydan  turlarında,  YP’nin, Pilotların  zaman  zaman  karşılaştıkları   algı  yanılmasının (vestibular/kinesthetic perception from loads acting in the co-pilot’s body coordinate system) bir  ‘algı-yanılması’  yaşadığını, bu  hatalı  algıda,  Pilotların  uçağın  burun  açısını  aşırı  yüksek  olarak  algıladıklarını ifade  etmiş. Bu  durum, uzunlama  eksendeki   büyük   ivmelenme (uçağın  dalışı)  ve  motor  gücündeki  artış  tarafından  tetiklenmekteymiş !

NTSB, ‘algı  yanılmasının’ (Spatial  Disorientation) insan  vücudunun gravitasyon (yerçekimi) kuvveti  ile, uçağın hıza  bağlı-ivmelenmesinden  kaynaklanan  atalet  kuvveti  arasındaki  farkı ayırdedememesinden  kaynaklandığını söylemiş.

*

Uçak,  G/A (TOGO) moduna  sokulduktan altı  saniye  sonra, löyeye Uçak  Burun  Yukarı (ANU) kumandası  verilirken, bu  kumanda   Burun-Aşağı’ya (AND)  döndürülmüş.

Altı  saniye  sonra,  ve  uçak  muhtemelen  buluttan  çıkınca, bu  lövye  kumandaları , uçak  (-) 49  derece  dalışta  iken, Burun-Yukarı’ya  dönmüş. (4g  çekilmesi  bunun  işareti.)

Uçak,  saniyeler  sonra  da suya   çarpmış.

*

Uçak  türbülenslı  bir  ortamda  uçarken,  YP,  G/A (TOGO)  Butonuna  (İnişten  Vazgeç / Meydan  turu  at) farkında  olmadan / yanlışlıkla  (muhtmelen trbülanslı  ortamda  uçulmasının  da  katkısıyla) basmış  görünüyor…!  Bu  beklenmedik  durum  da  Pilotların  ‘durum / algı  kaybı’  yaşamasına  sebep  olmuş…  Karadeniz  kıyısında  yaşanan  bir  Tupelov-154  kazasında  Pilot, İniş  Takımlarını  kapatmak  isterken, yanlışlıkla  flapları  kapatmıştı; kalkışta…!

12,000  saatlik  toplam  uçuş  tecrübesi… bir  yerde, sıfırlanmış…!

 

Figure 5 Pitch, Bank, Heading (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study):
Figure 5 Pitch, Bank, Heading (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study)

Figure 6 Angle of Attack and load factor (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study):
Figure 6 Angle of Attack and load factor (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study)

Figure 7 The elevator split (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study):
Figure 7 The elevator split (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study)

Figure 8 Computed “apparent pitch” and longitudinal acceleration from FDR (Graphics: NTSB/Aircraft Performance Study):
Figure 8 Computed

 

 

(Kaynak: avherald.com)

İşin  doğru  tarafı, bu  kaza  incelemesi  henüz  tamamlanmadığı  halde, NTSB’nin  bu  bilgi  ve  değerlendirmeleri  Dünya-kamuoyuyla  paylaşabilmiş  olması.

Hangisi  daha  doğru ?

Doğruluğu  kesinleşmiş  bilgileri  Pilotlarla / havacılık  ilgilileriyle paylaşarak,  bir  an  önce, olası  benzer  kazaları  önlemeye  katkıda  bulunmak  mı,  yoksa, ‘kırık  kolu  yen  içinde  gizlemek’  mi …?

 

Yararlanılan  Kaynaklar:

http://avherald.com/h?article=4c497c3c/0001&opt=0