Bu havacılık olayı 11 Kasım 2018’de meydana gelmişti.
Air Astana Havayollarına ait bir Embraer ERJ-190, KC-1388 uçuş numarasıyla, Alverca’dan (Portekiz) Minsk’e (Balerus) uçuş için kalkışı takiben, bir kumanda problemi yaşadı. Pilotlar otopilotu devreye alamadılar. Ayrıca, kanatlarda titreşim oluştu. Uçak birkaç defa anormal duruma girdi… Bu zor durumu yaşayan pilotlar okyanusa mecburi inişi dahi düşündüler.
Burada ilginç olan bir husus, uçaktaki arıza kayıt sisteminin, uçağın anormal pozisyon ikazının dışında, herhangi bir arıza ikazı ve kaydı yapmamış olmasıydı!
Pilotlar ve uçaktaki teknisyenlerin yaptığı durum değerlendirmesi sonunda, Uçuş Kontrol Modülü (Flight Control Module) devreden çıkarılarak ve minimum eleron kumandasıyla uçuş güçlükle sürdürülebildi.
Bu uçuşa destek olarak havalanan iki muharip uçağın ve Hava Trafik Kontrolun yardımıyla, Beja (Portekiz) havaalanına, üçüncü denemeden sonra iniş gerçekleştirilebildi. Bu tarihte bilinen husus, uçağa bu uçuştan önce Alverca’da bir bakım uygulanmış olmasıydı. Dolayısıyla, bu bakım işlemi şüpheli durumdaydı !
Portekiz Sivil Havacılık Otoritesi (GPIAA), meydana gelen bu ‘olay’ın ön- inceleme raporunu yayımladı.
GPIAA, gerçekleştirdiği incelemeden sonra, 31 Mayıs 2019’da yayımladığı raporunda, yaşanan bu ‘olayı’ bir ‘kaza’ olarak niteledi !
Bu noktada kısa bir bilgi: Uçağın uzunlama (x) ekseni etrafındaki hareketi (yatışı) eleron kumandasıyla sağlanır. Pilot kumandasına ilave olarak, otopilot sistemi de eleronlara (otomatik uçuşta) kumanda edebilir. Kanatların üzerinde mevcut olan ve sadece yukarıya doğru açılabilen kumanda yüzeyleri (spoiler) de, eleronların etkisini destekleyici yönde kullanılır.
Uçak üzerinde gerçekleştirilen fiziki incelemede her iki kanatta da, eleron kumanda kablolarının hatalı şekilde yerleştirildiği belirlendi. Bakım tesisinde, 190-57-0038 numaralı (modifikasyonu gerektiren) Servis Bülteni’nin uygulanması esnasında, eleron kablolarında oluşan bu hatalı yerleştirme farkedilememişti.
Hatalı yerleştirilen kablo (kırmızı).
(Kaynak: GPIAA Raporu)
Bu hatalı durum, uçağa uygulanan bakım işlemleri sonunda da belirlenmemişti ! (Bakım işlemlerinden sonra ve uçuştan önce, uçağın kumanda sisteminin normal şekilde çalıştığının (hareketler yaptığının) kontrolu, gerçekleştirilmesi gereken, standart bir işlemdir.
Uçak üzerinde gerçekleştirilen incelemelerle, kanatlarda ve gövdede hasar belirlenmesi üzerine, (ICAO Annex 13 önersine de uyularak) yaşanan bu ‘olay’ın sınıfı değiştirilerek, bir ‘kaza’ olarak yeniden sınıflanır.
Uçaklarda, uçuştan önce yakalanamayan, hatalı montaj olaylarıyla-sıkça olmasa da- zaman zaman karşılaşılmakta. Bunlardan biri GLOBAL 5000’de yaşanan ‘Spoiler Tersliği’ olayıydı. Lufthansa Bombardier Aviation Services (LBAS, Berlin’de bakımı yapılan uçak, test uçuşunda yaşadığı uçuş kumanda tersliği sebebiyle, 16 Nisan 201)’da, hasarlı bir iniş gerçekleştirmişti.
Şüphesiz, hiç unutamayacağımız başka bir kaza, 18 mayıs 2001’de bizde meydana gelen CN-235 kazası…! Bu kazaya da, uçağa hatalı pozisyonda takılan ve yer kontrollarında farkedilemeyen bir parça sebep olmuştu ! Tabi, bu, ‘sözün gelişi’…
Kazalara ‘parçalar’ sebep olmaz; insanlar sebep olur… bir şekilde !
Hatalı (birbirinin yerine kullanılmaya ortam hazırlayan) tasarım, eksik-hatalı dokümantasyon, hatalı montaj, montaj sonrası-uçuş öncesi kontrol eksikliği; eğitim-yönlendirme eksikliği… ne derseniz deyin…
‘Zirve yapmış’ egoların körüklendiği ortamlarda hatalar da yapıldı, kazalar da oldu… halen de olmakta !
Nereden mi başlamalısınız ?
‘Ego balonu’nu söndürmekten…!
Yararlanılan Kaynaklar:
